Рациональное использование антибиотиков позволяет правильно и эффективно использовать антимикробные препараты при подборе терапии для определенной популяции (нация, регион, больница, отделение больницы и т.д.). Этот процесс направлен на повышение результативности лечения и снижение резистентности у пациентов к антибиотикам.
Профилактика и контроль за инфекцией и рациональная антибиотикотерапия дополняют друг друга и представлены как в выборе руководство по лечению, фармакологические справочники, обход палат больных квалифицированными специалистами.
Основные компоненты в лечении инфекций:
- Оптимизированный подход в выборе антибиотиков со снижением резистентности к препаратам и уменьшением их влияния на микрофлору.
- Контроль за предрасполагающими факторами и сопутствующими заболеваниями.
- Целесообразность применения адъювантной терапии.
- Лечение осложнений (сепсис, тяжелое поражение почек).
При лечении заболеваний, которые передаются при контакте, стоит проводить мероприятия по контролю инфекции и ее распространению.
Получить КП на бактериологические анализаторы
Принципы противомикробной терапии
В некоторых случаях важно сразу начинать прием антибиотиков, а в некоторых сначала необходимо определить возбудителя заболевания.
Противомикробные препараты могут как убивать микроорганизмы, так и снижать скорость их роста, воздействуя на разные клеточные процессы в организме. При выборе препарата учитывают диапазон и спектр микробов. При тяжелом течении инфекций и ослабленном иммунитете используют бактерицидные препараты.
| Мишени и механизм действия распространенных противомикробных препаратов |
| Аминогликозиды, хлорамфеникол, микролиды, линкозамиды, оксазолидиноны |
| Ингибирование синтеза бактериальных белков за счет связывания с субъединицами бактериальных рибосом |
| Тетрациклины |
| Ингибирование синтеза белка за счет предотвращения связывания транспортной РНК с рибосомами |
| β-Лактамы |
| Ингибирование синтеза пептидогликана клеточной стенки за счет конкурентного ингибирования транспептидаз (пенициллинсвязывающих белков) |
| Циклический липопептид (даптомицин) |
| Включение липофильного хвоста в плазматическую мембрану, вызывающее деполяризацию и гибель клетки |
| Гликопептиды |
| Ингибирование синтеза пептидогликана клеточной стенки благодаря образованию комплексов с остатками D-аланина на предшественниках пептидогликана |
| Нитроимидазолы |
| Восстановленная форма препарата вызывает разрывы нитей ДНК |
| Хинолоны |
| Ингибирование репликации ДНК за счет связывания с ДНК-топоизомеразами (ДНК-гиразой и топоизомеразой IV), что предотвращает суперспирализацию и раскручивание ДНК |
| Рифамицины |
| Ингибирование синтеза ДНК благодаря ингибированию ДНК-зависимой РНК-полимеразы |
| Сульфаниламиды и триметоприм |
| Ингибирование синтеза фолиевой кислоты за счет ингибирования дигидроптероатсинтазы (сульфаниламиды) и дигидрофолатредуктазы (триметоприм) |
| Варианты противомикробной терапии при распространенных бактериальных инфекциях | |
| Микроорrазм | Варианты противомикробной терапии |
| Грамположительные микроорганизмы | |
| Enterococcus faecalis | Ампициллин, ванкомицин/тейкопланин |
| Enterococcus faecalis | Ванкомицин/тейкопланин, линезолид |
| Устойчивые к гликопептидам энтерококки | Линезолид. тигециклин, даптомицин |
| MRSA | Клиндамицин, ванкомицин, рифампицин (никогда нe исгюльзуется в виде монотерапии), линезопид, даптомицин, тетрациклины, тигециклин, ко-тримоксазол |
| Staphylococcus aureus | Флуклоксациллин, клиндамицин |
| Streptococcus pyogenes | Пенициллин, клиндамицин, ванкомицин |
| Streptococcus pneumoniae | Пенициллин, цефалоспорины. левофлоксацин, ванкомицин |
| Грамотрицательные микроорганизмы | |
| Eschenchia coli, колиформные (кишечные грамотрицателыные бациллы) | Амоксициллин, триметоприм, цефуроксим, ципросфоксацин. ко-амоксиклав |
| Enterobacter spp., Citrobacter spp | Ципрофлоксацин, меропенем. эртапенем, аминогликозиды |
| БЛРС-продуцирующие Enterobacteriaceae | Ципрофлоксацин, меропенем. эртапенем (при наличии чувствительности), темоциклин, аминогликозиды |
| Enterobacteriaceae, продуцирующие карбапенемазу | Ципрофлоксацин, аминогликозиды, тигециклин, колистин |
| Haemophilus influenzae | Амоксициллин, ко-амоксиклав . макролиды, цефуроксим, цефотаксим, ципрофлоксацин |
| Legionella pneumophilа | Азитромицин. левофлоксацин. доксициклин |
| Neisseria gonorrhoeae | Цефтриаксоy / цефиксим, спектиномицин |
| Neisseria meningitidis | Пенициллин, цефотаксим / цефтриаксон, хлорамфеникол |
| Pseudmonas aeruginosa | Ципрофлоксацин, пиперациллин + тазобактам, азтреонам, меропенем, аминогликозиды, цефтазидим / цефепим |
| Salmonella typhi | Цефтриаксон, азитромицин (неосложенный брюшной тиф), хлорамфеникол (часто отмечается резистентность) |
| Облигатные анаэробы | |
| Bacteroides spp. | Метронидазол, клиндамицин, ко-амоксиклав, пиперациллин + тазобактам, меропенем |
| Clostridium diffcile | Метронидазол, ванкомицин (внутрь), фидаксомицин |
| Clostridium spp. | Пенициллин, метронидазол, клиндамицин |
| Fusobactenum spp. | Пенициллин, метронидазол, клиндамицин |
| Другие микроорганизмы | |
| Chlamydia trahomatis | Азитромицин, доксициклин |
| Treponema pallidum | Пенициллин, доксициклин |
На выбор антибиотиков влияют различные факторы, в том числе местная особенная чувствительность. Для перечисленных препаратов можно подобрать большое количество альтернативных вариантов.
Эмпирическая и этиологическая терапия
Эмпирическая терапия назначается для лечения предполагаемых микроорганизмов еще до того, как он будет идентифицирован. После того, как возбудитель определен может быть выполнен переход на этиотропную терапию. В эмпирических схемах представлены антибиотики с широким спектром воздействия. Именно эмпирическая терапия может стать причиной развития антибиотикорезистентности. Схема выбора антибиотиков при эмпирической терапии выглядит следующим образом:
- Клинический диагноз выставляется по имеющимся симптомам. Определяются вероятные возбудители.
- Проводятся лабораторные исследования для выявления возбудителей и определения их чувствительности к антимикробным препаратам.
- Препараты подбираются на основе результатов на определение чувствительности.
В оптимальной эмпирической терапии учитывают очаг инфекции и данные пациента, а также местные особенности резистентности к антибиотикам.
В некоторых случаях назначается комбинированная антибиотикотерапия:
- Для повышения эффективности лечения.
- Когда назначенные препараты не могут охватить весь спектр возможных инфекций.
- Когда необходимо снизить развитие антибиотикорезистентности.
Антибиотикорезистентность
Из-за природных антибиотиков микробы эволюционировали и выработали механизм устойчивости. Первичную резистентность стоит отнести к врожденным свойствам микроорганизмов. А приобретенная – результат спонтанной мутации или горизонтального переноса генного материала.
На развитие антибиотикорезистентности влияет несколько факторов:
- Нерациональное использование противомикробной терапии.
- Неправильный подбор доз препарата.
- Слишком продолжительный курс лечения.
- Использование антибиотиков в сельском хозяйстве в качестве стимуляторов роста.
В настоящее время резистентность к антибиотикам развивается постепенно, что требует постоянного применения более токсичных препаратов.
Рассчитать стоимость бактериологических анализаторов
Длительность приема антибиотиков
Продолжительность лечения формируется с учетом тяжести инфекционного процесса и очага инфекции. В большинстве случаев внутривенная терапия после наступления улучшений часто заменяется на пероральную. Если клинические проявления исчезают, то рекомендуется прекратить курс лечения антибиотиками, если к его продолжению нет специальных рекомендаций.
| Продолжительность противомикробной терапии при ряде распространенных инфекций | |
| Инфекции | Продолжительность |
| Энцефалит, вызванный ВПГ | 2-3 недели |
| Бактериальные инфекции | |
| Гонорея | Однократно |
| Инфекционный эндокардит (стрептококковый естественный клапан) | 4 недели ± гентамицин в течение первых 2 недель |
| Инфекционный эндокардит (протезированный клапан) | 6 недель |
| Остеомиелит | 7 недель |
| Пневмония (внебольничная, тяжелая) | 7-10 дней (микроорганизм не идентифицирован), 14-21 день (Staphylococcus aureus или Legionella spp.) |
| Септический артрит | 2-4 недели |
| Инфекция мочевыводящих путей (мужчины) | 2 недели |
| Инфекция мочевыводящих путей, верхние отделы, неосложненная (женщины) | 7 дней |
| Инфекция мочевыводящих путей, нижние отделы (женщины) | 3 дня |
| Микобактериальные инфекции | |
| ТБ (менингеальный) | 12 месяцев |
| ТБ (легочный) | 6 месяцев |
| Грибковые инфекции | |
| Инвазивный легочный аспергиллез | До клинического/рентгенологического разрешения и устранения предрасполагающих факторов |
| Кандидемия (острая диссеминированная) | 2 недели после последнего положительного микробиологического исследования крови и исчезновения признаков и симптомов |
Фармакокинетика и фармакодинамика
Фармакокинетика позволяет определить концентрацию антибиотика, который должен поступить в инфекционный очаг. Для пациентов с сепсисом, у которых нарушен процесс всасывания лучше использовать на первых этапах внутривенное введение препаратов.
Фармакодинамика определяет какая существует связь между концентрацией препарата и его эффективностью. В большинстве случаев существует прямая зависимость между дозой и временем применения.
На рисунке представлена фармакодинамика антимикробных препаратов. Кривая показывает концентрацию препарата после назначения однократной дозы.
Действие препаратов, зависящих от концентрации, увеличивается с превышением минимальной ингибирующей концентрации. Поэтому некоторые препараты назначают с большими промежутками и высоких дозах. При данном подходе снижается токсичность при накоплении препаратов в очаге инфекции.
Для некоторых препаратов, наоборот, эффективность зависит от максимальной концентрации в течение определенного времени. Такие препараты вводят с коротким интервалом, иногда даже путем непрерывной инфузии. У некоторых препаратов зависимость концентрации и эффективности отражается в более сложных связях.
Терапевтический мониторинг
С помощью терапевтического мониторинга можно определить концентрацию антибиотиков, имеющих узкий терапевтический индекс. Он позволяет удостовериться, что концентрация является достаточной.
Принципы антибиотикопрофлактики
Антибиотики также могут применятся в профилактических целях, например у пациентов после хирургического вмешательства. Это позволяет снизить риски развития бактериальных инфекций. Также антибиотикопрофилактика показана после контакта с определенными возбудителями или в особых ситуациях (например, удаление селезенки).
| Рекомендации по антибиотикопрофилактике у взрослых | |
| Риск инфекции | Рекомендуемый противомикробный препарат |
| Бактериальная | |
| Дифтерия (профилактика вторичных случаев | Эритромецин |
| Газовая raнгрена (после высокой ампутации или тяжелой травмы) | Пинициллин или метронидазол |
| Хирургическая операция на нижних отделах желудочно-кишечного тракта | Цефуроксим + метронидазол, гентамицин + метронидазол или ко-амоксиклав (только однократно) |
| Менингококковая инфекция (профилактика повторных случаев) | Рифампицин или ципрофлоксацин |
| Острая ревматическая лихорадка (профилактика рецидивов) | Феноксиметилпенициллин или сульфадиацин |
| ТБ (профилактика вторичных случаев) | Изониазид ± рифампицин |
| Коклюш (профилактика вторичных случаев) | Эритромицин |
| Вирусная | |
| ВИЧ, профессиональный риск (травма колющими и режущими инструментами) | Комбинация тенофовираза + эмтрицитабина и ралтегравира. Схему изменяют, если известно, что вирус нулевого пациента является резистентным |
| Грипп А (профилактика вторичных случаев у взрослых с хронической дыхательной, сердечнососудистой или почечной недостаточностью, иммуносупрессией или сахарным диабетом) | Осельтамивир |
| Грибковая | |
| Аспергиллез (у гематологических пациентов с высоким риском) | Позаконазол (при непереносимости - альтернатива вориконазол или итраконазол) |
| Пневмоцистная пневмония (профилактика при ВИЧ и других иммуносупрессивных состояниях) | Ко-тримоксазол, пентамидин или дапсон |
| Протозойная | |
| Малярия (профилактика при поездках в эндемичные регионы) | Отдельные противомалярийные средства зависят от маршрута путешествия |
| Показания к постконтактной профилактике иммуноглобулинами |
| Иммуноглобулин человеческий нормальный (смешанный Ig) |
| Гепатит А (непривитые контактные лица) |
| Кровь (контактный ребенок с заболеванием сердца или легких) |
| Ig человеческий специфический |
| Гепатит В (половые партнеры, травмы, с риском инфицирования, дети, рожденные oт инфицированных матерей) |
| Столбняк (раны c высоким риском либо неполная вакцинация / отсутствие данных о вакцинации) |
| Бешенство |
| Ветряная оспа (иммуносупрессия у детей и взрослых, беременные) |
Вторичную профилактику проводят пациентам, которые успешно прошли курс лечения от инфекции, но у которых осталась к ней предрасположенность. Также ее используют у пациентов с онкологией и ВИЧ, для поднятия иммунитета.
